Dotyczy części nr ....... "................................................................................................."

A. Wykaz wykonanych w okresie ostatnich trzech lat usług, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie, wymagany jest w celu potwierdzenia warunku określonego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia/zaproszeniu/ogłoszeniu.

Lp.	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane	Przedmiot wykonanej usługi *[zakres tematyczny]*	Data wykonania [ dzień, miesiąc, rok]
1.
2.

Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.

UWAGA: Usługi wskazane jako potwierdzenie spełnienia warunku udziału w postępowaniu w części A wykazu usług nie mogą być wykazywane równocześnie w części B wykazu usług w celu dokonania oceny ofert w ramach kryterium "doświadczenie"

B. Usługi wskazane w tym punkcie brane będą pod uwagę wyłącznie do oceny oferty w kryterium "doświadczenie"

Lp.	Podmiot, na rzecz którego usługi zostały wykonywane	Przedmiot wykonywanej usługi [zakres tematyczny]	Data wykonania (dzień, miesiąc, rok)

_{Do wykazu należy dołączyć dowody określające potwierdzające, że wyżej wymienione usługi zostały wykonane należycie, przy czym dowodami, o których mowa, są referencje bądź inne dokumenty wystawione przez podmiot, na rzecz którego usługi były wykonywane, a w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych są wykonywane, a jeżeli z uzasadnionej przyczyny o obiektywnym charakterze wykonawca nie jest w stanie uzyskać tych dokumentów – oświadczenie wykonawcy; w przypadku świadczeń okresowych lub ciągłych nadal wykonywanych referencje bądź inne dokumenty potwierdzające ich należyte wykonywanie powinny być wydane nie wcześniej niż 3 miesiące przed upływem terminu składania ofert albo wniosków o dopuszczenie do udziału w postępowaniu.}

UWAGA: Usługi wskazane w części B wykazu będą brane pod uwagę wyłącznie do oceny oferty w kryterium "doświadczenie". wykaz ten nie podlega poprawianiu ani uzupełnianiu. Ponieważ usługi wyszczególnione w tej części wykazu usług nie są wykazywane w celu potwierdzenia warunku udziału w postępowaniu, tym samym nie jest możliwe korzystanie z potencjału podmiotu trzeciego. Usługi wskazane w części B usług muszą stanowić doświadczenie własne wykonawcy.