Gliwice, 30-12-2019 r.
Oznaczenie sprawy: GCE.26.15.2019
SPECYFIKACJA ISTOTNYCH WARUNKÓW ZAMÓWIENIA (SIWZ)
W POSTĘPOWANIU O WARTOŚCI SZACUNKOWEJ PONIŻEJ 221 000 euro
Górnośląskie Centrum Edukacyjne im. Marii Skłodowskiej-Curie w Gliwicach ul. Stefana Okrzei 20, 44-100 Gliwice e-mail: poczta@gce.gliwice.pl tel. +48 32/2315309 fax +48 32/2313576
1) przetarg nieograniczony na podstawie art. 39 - 46 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 1843) zwanej dalej "ustawą pzp".
1) przedmiotem zamówienia są usługi.
2) kod i nazwa wg Wspólnego Słownika Zamówień (CPV):
główny przedmiot:
kod CPV: 80.53.00.00-8 - nazwa: Usługi szkolenia zawodowego
dodatkowe przedmioty:
kod CPV: 80.53.12.00-7 - nazwa: Usługi szkolenia technicznego kod CPV: 80.53.32.00-1 - nazwa: Kursy komputerowe
3) opis przedmiotu zamówienia A. INFORMACJE PODSTAWOWE 1. Przedmiotem zamówienia są kursy/specjalistyczne szkolenia dla nauczycieli i instruktorów praktycznej nauki zawodu Górnośląskiego Centrum Edukacyjnego w Gliwicach organizowane w ramach projektu o nazwie: "Nowy uczeń-nowoczesna pracownia-nowatorski pracownik-podniesienie jakości kształcenia w Górnośląskim Centrum Edukacyjnym". Zamówienie realizowane jest w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Śląskiego na lata 2014-2010. 2. Celem realizowanych specjalistycznych szkoleń zawodowych jest podwyższenie kwalifikacji zawodowych nauczycieli i nauczycielek GCE w Gliwicach. 3. Data rozpoczęcia realizacji kursów dla poszczególnych grup powinna być uzgodniona i zaakceptowana przez Dyrektora Górnośląskiego Centrum Edukacyjnego w Gliwicach - odbiorcę usługi. 4. Dokładne daty rozpoczęcia zajęć będą zależały od decyzji odbiorcy usługi. 5. Szkolenia/kursy odbywać się będą w Gliwicach w salach/pomieszczeniach należących do wykonawcy lub dzierżawionych przez wykonawcę. 6. Wszystkie kursy/szkolenia odbywać się będą w godzinach popołudniowych, za wyjątkiem ferii oraz weekendów, kiedy kursy mogą być realizowane od godzin porannych. 7. Wykonawca jest zobowiązany do prowadzenia zajęć zgodnie z kwartalnym harmonogramem form wsparcia opracowanym przez odbiorcę usługi. 8. Odbiorca usługi zastrzega sobie możliwość odwołania lub przesunięcia zajęć w określonych dniach na inny termin, o czym poinformuje wykonawcę w formie pisemnej, faxem lub za pomocą poczty elektronicznej z dwudniowym wyprzedzeniem. W przypadku odwołania zajęć suma godzin zajęć nie ulegnie zmniejszeniu a wykonawcy nie przysługują żadne roszczenia z tego tytułu. 9. Wykonawca zezwoli osobom upoważnionym przez odbiorcę usługi na udział w zajęciach w każdym czasie, w celu przeprowadzenia oceny realizacji usługi. 10. Zamawiający nie pokrywa kosztów dojazdu wykonawcy do miejsca prowadzenia zajęć. 11.Wykonawca zobowiązany jest w odniesieniu do każdej części do: a) przedstawienia do akceptacji odbiorcy usługi programu zajęć w terminie 14 dni od dnia zawarcia umowy; b) prowadzenia pełnej dokumentacji tj. dziennika zajęć dla każdej grupy; c) uczestniczenia w zaplanowanych przez dyrektora szkoły spotkaniach z kadrą, jeśli dyrektor szkoły uzna takie uczestnictwo za konieczne. Wykonawca będzie informowany z siedmiodniowym wyprzedzeniem o terminie spotkania; d) niezwłocznego (do dwóch dni od daty zajęć) informowania dyrektora szkoły o nieobecnościach uczestników na zajęciach. Informacja taka powinna zostać przesłana pocztą elektroniczną na adres: poczta@gce.gliwice.pl; e) prowadzenia zajęć zgodnie z kwartalnym harmonogramem wsparcia opracowanym w uzgodnieniu z dyrektorem szkoły; f) wydania zaświadczeń/certyfikatów dla uczestników kursów/szkoleń (1 oryginał i 1 kopia poświadczona przez wykonawcę za zgodność z oryginałem), a w przypadku kursów/szkoleń nadających uprawnienia - uprawnień.
B. INFORMACJA O CZĘŚCIACH ZAMÓWIENIA Przedmiot zamówienia obejmuje prowadzenie zajęć wg niżej wymienionych rodzajów i składa się z 3 części, których szczegółowy opis znajduje się poniżej: Część nr 1 "AutoCad Electrikal" łączna liczba godzin: 28 łączna liczba osób: 1
Część nr 2 " Wizaż - stylizacja" łączna liczba godzin: 50 w tym 30 godzin zajęć praktycznych łączna liczba osób; 4
Część nr 3 " Stylizacja paznokci" łączna liczba godzin: 80 w tym 56 godzin zajęć praktycznych łączna liczba osób: 4
C. WYMAGANIA DOTYCZĄCE WARUNKÓW PROWADZENIA KURSÓW 1. Zajęcia będą odbywały się na terenie Gliwic, w pomieszczeniach należących do wykonawcy lub dzierżawionych przez wykonawcę. 2. Wykonawca na czas realizacji zamówienia musi dysponować odpowiednim zapleczem technicznym do przeprowadzenia konkretnego kursu/szkolenia. Dokładny opis znajduje się w szczegółowym opisie zamówienia (załączniki do SIWZ 4.1 - 4.3).
D. SZCZEGÓŁOWY OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA ZAWIERAJĄ ZAŁĄCZNIKI NR 4.1-4.3.
1) zamawiający nie dopuszcza możliwości składania ofert częściowych,
1) zamawiający nie przewiduje możliwości udzielenia zamówień, o których mowa w art. 67 ust. 1 pkt 6 i 7 ustawy pzp,
1) zamawiający nie przewiduje możliwości składania ofert wariantowych,
1) termin wykonania zamówienia: DO 31.12.2020 r.,
2) obowiązującą formą zapłaty za przedmiot zamówienia będzie wynagrodzenie ryczałtowe.
1. Kompetencje lub uprawnienia do prowadzenia określonej działalności zawodowej, o ile wynika to z odrębnych przepisów, w tym wymogi związane z wpisem do rejestru zawodowego lub handlowego Określenie warunku:
2. Sytuacja finansowa lub ekonomiczna
Określenie warunku:
Zamawiający nie określa szczegółowego warunku w tym zakresie.
3. Zdolność techniczna lub zawodowa Określenie warunku:
O zamówienie mogą ubiegać się Wykonawcy, którzy w okresie ostatnich 3 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy - w tym okresie wykonali należycie co najmniej dwie usługi szkolenia lub kursu. Wykonawca ponadto musi wykazać, że każda usługa, o której mowa powyżej, dotyczyła zakresu tematycznego danego kursu/szkolenia.
O zamówienie mogą ubiegać się wykonawcy, których potencjał techniczny pozwoli na prawidłowe wykonanie zamówienia. O zamówienie mogą ubiegać się wykonawcy, którzy na czas realizacji zamówienia będą dysponować osobami posiadającymi odpowiednie kwalifikacje/wykształcenie/uprawnienia do prowadzenia danego kursu, które zostaną skierowane do realizacji niniejszego zamówienia.
4. W przypadku podania kwot w walucie obcej, zamawiający dokona przeliczenia tej wartości na wartość w złotych według średniego kursu NBP dla danej waluty z dnia zamieszczenia ogłoszenia w Biuletynie Zamówień Publicznych. Jeżeli w dniu ukazania się ogłoszenia o zamówieniu, NBP nie opublikuje informacji o średnim kursie walut, Zamawiający dokona odpowiednich przeliczeń wg średniego kursu z pierwszego, kolejnego dnia, w którym NBP opublikuje ww. informacje.
1) Zamawiający przewiduje wykluczenie wykonawcy na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy pzp,
2) Zamawiający przewiduje następujące fakultatywne podstawy wykluczenia:
a) podstawa wykluczenia określona w art. 24 ust. 5 pkt 1 ustawy pzp
2) Wykaz dokumentów i oświadczeń, które wykonawca składa w postępowaniu na wezwanie zamawiającego na potwierdzenie okoliczności, o których mowa w art. 25 ust. 1 pkt 3 ustawy pzp:
1) komunikacja między Zamawiającym a wykonawcami odbywać się będzie: za pośrednictwem operatora pocztowego, osobiście, za pośrednictwem posłańca, faksu lub przy użyciu środków komunikacji elektronicznej w rozumieniu ustawy z dnia 18 lipca 2002 r. o świadczeniu usług drogą elektroniczną (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 123 z późn. zm.),
2) składane przez wykonawców zapytania do specyfikacji powinny być opatrzone zapisem:
"Zapytanie do specyfikacji istotnych warunków zamówienia dotyczące zadania pod nazwą:
Przeprowadzenie kursów/specjalistycznych szkoleń dla nauczycieli i instruktorów praktycznej nauki zawodu - trzy części"
3) zamawiający nie odpowiada za wyjaśnienia udzielane Wykonawcom przez inne osoby i instytucje nieuprawnione do bezpośredniego kontaktowania się z wykonawcami, niż wymienione w niniejszej SIWZ.
1) osobą uprawnioną do kontaktów z wykonawcami ze strony zamawiającego jest:
2) w razie nieobecności osoby, o której mowa w pkt 1) osobą uprawnioną będzie:
1) zamawiający nie wymaga wniesienia wadium.
1) termin związania ofertą wynosi 30 dni.
1) oferta powinna być sporządzona czytelnie, na formularzu oferty o treści ZAŁĄCZNIKA NR 1 do SIWZ. Treść oferty musi odpowiadać treści specyfikacji. Wszelkie wymagane dokumenty stanowią załączniki do oferty,
2) wraz z ofertą należy złożyć:
a) upoważnienie osób do podpisania oferty musi bezpośrednio wynikać z dokumentów rejestrowych. W przeciwnym wypadku do oferty należy dołączyć stosowne pełnomocnictwo,
3) wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiazku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku,
4) Zamawiający żąda wskazania przez wykonawcę w ofercie części zamówienia, których wykonanie zamierza powierzyć podwykonawcom, i podania przez wykonawcę firm podwykonawców,
5) oferta musi być sporządzona pisemnie w języku polskim. Wszelkie dokumenty lub oświadczenia obcojęzyczne załączone do oferty muszą być zaopatrzone w tłumaczenie na język polski,
6) wykonawca może przed upływem terminu składania ofert zmienić lub wycofać ofertę,
7) pełnomocnictwa, o których mowa w niniejszej SIWZ dotyczące wykonawcy i innych podmiotów, na których zdolnościach lub sytuacji polega wykonawca na zasadach określonych w art. 22a ustawy pzp oraz dotyczące podwykonawców, składane są w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem przez notariusza,
8) dokumenty lub oświadczenia, o których mowa w niniejszej SIWZ, składane są w oryginale lub kopii poświadczonej za zgodność z oryginałem. Poświadczenia za zgodność z oryginałem następuje przez opatrzenie kopii dokumentu lub kopii oświadczenia, sporządzonych w postaci papierowej, własnoręcznym podpisem, 9) poświadczenia za zgodność z oryginałem dokonuje odpowiednio wykonawca, podmiot, na którego zdolnościach lub sytuacji polega wykonawca, wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia publicznego albo podwykonawca, w zakresie dokumentów lub oświadczeń, które każdego z nich dotyczą.
10) jeżeli oferta zawiera informacje stanowiące tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu przepisów o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji, wykonawca winien zastrzec, które spośród zawartych w ofercie informacji stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa i nie mogą być one udostępniane. Przez tajemnicę przedsiębiorstwa rozumie się informacje techniczne, technologiczne, organizacyjne przedsiębiorstwa lub inne informacje posiadające wartość gospodarczą, które jako całość lub w szczególnym zestawieniu i zbiorze ich elementów nie są powszechnie znane osobom zwykle zajmującym się tym rodzajem informacji albo nie są łatwo dostępne dla takich osób, o ile uprawniony do korzystania z informacji lub rozporządzania nimi podjął, przy zachowaniu należytej staranności, działania w celu utrzymania ich w poufności. Wykonawca zastrzegając określoną informację jako tajemnicę przedsiębiorstwa musi wykazać, że:
12) wykonawca przygotowuje ofertę wraz z niezbędnymi załącznikami na swój koszt. Wszelkie inne koszty związane z uczestnictwem wykonawcy w niniejszym postępowaniu, aż do podpisania umowy, ponosi wyłącznie wykonawca,
13) od uczestników postępowania oczekuje się starannego zapoznania się ze specyfikacją,
14) oferty należy złożyć w zamkniętej kopercie uniemożliwiającej zapoznanie się z jej treścią przed terminem otwarcia ofert. Kopertę należy opatrzyć opisem:
"Oferta w postępowaniu pod nazwą:
1) oferty należy złożyć do dnia 09-01-2020 r. do godz. 09:00 Miejsce składania: sekretariat Górnośląskiego Centrum Edukacyjnego w Gliwicach, ul. Okrzei 20, pok. nr 103; w przypadku ofert składanych listownie decyduje data i godzina wpływu do siedziby Zamawiającego,
2) otwarcie ofert odbędzie się w dniu 09-01-2020 r. o godz. 09:15 . Miejsce otwarcia: sala konferencyjna Górnośląskiego centrum Edukacyjnego w Gliwicach, ul. Okrzei 20, pok. nr 101,
1) oferowaną cenę należy podać w PLN w formularzu oferty - ZAŁĄCZNIK NR 1 do SIWZ,
2) cenę podaną w ofercie należy obliczyć, uwzględniając zakres zamówienia określony w niniejszej specyfikacji,
3) cena określona przez wykonawcę w ofercie nie może ulec zmianie w czasie trwania umowy z zastrzeżeniem art. 144 ust. 1 ustawy Pzp,
4) jeżeli Wykonawca składa ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty doliczy do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami.
1) rozliczenia pomiędzy zamawiającym a wykonawcą będą dokonywane wyłącznie w walucie PLN.
1) przy wyborze oferty zamawiający będzie kierował się następującymi kryteriami i ich znaczeniem:
kryteria:
gdzie:
Cmin - najniższa cena
Cof - cena badanej oferty Ca - liczba punktów w kryterium Wa, Wb - waga w ocenianym kryterium
D - łączna liczba punktów przyznanych w ramach kryterium doświadczenie
Dp - liczba punktów przyznanych w ramach kryterium doświadczenie
D= Dp x Wb
Punkty w ramach zamówienia będą przyznawane w skali od 0 do 100 punktów z uwzględnieniem wagi kryterium, w zależności od liczby zrealizowanych szkoleń/kursów przez Wykonawcę w załączniku nr 6:
- jeżeli liczba przeprowadzonych przez wykonawcę szkoleń/kursów wynosiła 1: przyznanych zostanie 25 punktów;
- jeżeli liczba przeprowadzonych przez wykonawcę szkoleń/kursów wynosiła 2; przyznanych zostanie 50 punktów;
- jeżeli liczba przeprowadzonych przez wykonawcę szkoleń/kursów wynosiła 3; przyznanych zostanie 75 punktów;
- jeżeli liczba przeprowadzonych przez wykonawcę szkoleń/kursów wynosiła 4; przyznanych zostanie 100 punktów;
2) oferty będą oceniane w odniesieniu do najkorzystniejszych warunków przedstawionych przez wykonawców w zakresie powyższego kryterium,
3) oferta spełniająca w najwyższym stopniu wyżej wymienione kryterium otrzyma maksymalną liczbę punktów. Maksymalna liczba punktów, jaką może otrzymać oferta to 100 pkt.,
4) za ofertę najkorzystniejszą uznana zostanie oferta, która w sumie uzyska najwyższą liczbę punktów.
5) zamawiający udzieli zamówienia Wykonawcy, którego oferta jest zgodna z treścią SIWZ oraz ustawą pzp i została oceniona jako najkorzystniejsza w oparciu o podane powyżej kryterium/kryteria wyboru.
UWAGA! Wszystkie kwoty wskazane w ofercie należy podać w zaokrągleniu do pełnych groszy (do dwóch miejsc po przecinku) zgodnie z zasadą "końcówki poniżej 0,5 grosza pomija się, a końcówki 0,5 grosza i wyższe zaokrągla się do 1 grosza"
2) Zamawiający przewiduje zastosowanie procedury, o której mowa w art. 24aa ust. 1 ustawy pzp: TAK.
1) z wykonawcą, którego oferta będzie uznana za najkorzystniejszą zostanie zawarta umowa na warunkach określonych we wzorze umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ,
2) podpisanie umowy nastąpi nie wcześniej niż po upływie terminów, o których mowa w art. 94 ust. 1 i 2 ustawy pzp,
3) wykonawcy ubiegający się wspólnie o udzielenie zamówienia zobowiązani będą do złożenia w siedzibie zamawiającego - nie później niż dzień przed terminem podpisania umowy w sprawie udzielenia zamówienia publicznego - umowy o współpracy podmiotów działających wspólnie,
4) w przypadku, gdy umowę podpisuje inna osoba/osoby niż wskazana(e) w dokumentach rejestrowych należy złożyć pełnomocnictwo do zawarcia umowy w imieniu Wykonawcy. Pełnomocnictwo musi być udzielone przez osobę/osoby upoważnione zgodnie z wypisem z odpowiedniego rejestru,
5) wykonawca, który ma siedzibę lub miejsce zamieszkania poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej przedłoży oryginał dokumentu potwierdzającego jego siedzibę podatkową, tzw. certyfikat rezydencji,
1) zamawiający nie wymaga wniesienia zabezpieczenia należytego wykonania umowy .
1) istotne postanowienia umowy zawiera załączony do specyfikacji wzór umowy - ZAŁĄCZNIK NR 5 do SIWZ.
1) zamawiający przewiduje istotne zmiany postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie której dokonano wyboru wykonawcy pod następującymi warunkami: 1.Zamawiający określa następujące warunki, w jakich przewiduje możliwość dokonania zmian zawartej umowy: 1) Zmniejszenie łącznej liczby osób objętych kursem określonej w §1 ust. 1, a w konsekwencji obniżenie wynagrodzenia, o którym mowa w §4 ust. 1/1*/1**, 2) Zmiana terminu wykonania przedmiotu umowy określonego w §2 ust. 1 (bez zmiany wynagrodzenia) ze względu na konieczność przedłużenia rekrutacji - o czas przedłużenia procesu rekrutacji; 3) Zmiana osób wskazanych w §9 ust. 3 (bez zmiany wynagrodzenia) lub zwiększenie liczby osób prowadzących kurs wskazanych §9 ust. 3 (bez zmiany wynagrodzenia) - pod warunkiem, że osoby te będą spełniały wymagania określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, o której mowa w §10 ust. 1 oraz posiadały kwalifikacje/wykształcenie nie gorsze niż to wskazane w ofercie Wykonawcy; 4) Zmiana postanowień umowy w przypadku zmian wytycznych lub zaleceń Instytucji Zarządzającej/Urzędu Marszałkowskiego Województwa Śląskiego; 5) Zmiana zakresu usług, który Wykonawca powierzy podwykonawcom, w przypadku wystąpienia zmian w tym zakresie - na wniosek Zamawiającego lub Wykonawcy (bez zmiany wynagrodzenia); 6) Zmiana lub wprowadzenie podwykonawcy dot. zakresu usług przeznaczonych do wykonania przez podwykonawcę, pomimo, że w ofercie opracowanej na potrzeby postępowania pod nazwą: "Przeprowadzenie kursów/specjalistycznych szkoleń zawodowych dla nauczycieli i instruktorów praktycznej nauki zawodu" Wykonawca nie przewidział zakresu usług, którego wykonanie powierzy podwykonawcy (bez zmiany wynagrodzenia); 7) W przypadku obniżenia stawki podatku od towarów i usług wynagrodzenie wskazane w §4 ust. 1 ulegnie stosownemu obniżeniu, z tym, że kwota netto obliczona z uwzględnieniem obowiązującej w dacie zawarcia niniejszej umowy stawki podatku od towarów i usług nie ulegnie zmianie/w przypadku zmiany stawki podatku od towarów i usług całkowita wartość umowy wskazana w §4 ust. 1* ulegnie stosownej zmianie, z tym, że kwota wynagrodzenia, o którym mowa w §4 ust. 1*nie ulegnie zmianie. 2. Wykonawcy nie przysługuje roszczenie o wprowadzenie zmian. 3. Wszelkie zmiany umowy wymagają formy pisemnej pod rygorem nieważności. 4. Wniosek o ewentualne zmiany postanowień zawartej umowy w zakresie ust. 1 pkt.2) Wykonawca winien dostarczyć do Zamawiającego na piśmie w terminie nie później niż 21 dni przed upływem terminu umownego. W przeciwnym wypadku Zamawiający może pozostawić wniosek bez biegu.
1) w niniejszym postępowaniu stosuje się przepisy dotyczące odwołania i skargi zgodnie z działem VI ustawy pzp.
Zgodnie z art. 13 ust. 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz. Urz. UE L 119 z 04.05.2016, str. 1), dalej „RODO”, informuję, że: * Wyjaśnienie: w przypadku gdy wykonanie obowiązków wymagałoby niewspółmiernie dużego wysiłku, zamawiający może żądać od osoby, której dane dotyczą, wskazania dodatkowych informacji mających na celu sprecyzowanie żądania, w szczególności podania nazwy lub daty postępowania o udzielenie zamówienia publicznego, podania nazwy lub daty zakończonego postępowania o udzielenie zamówienia.
** Wyjaśnienie: skorzystanie z prawa do sprostowania lub uzupełnienia danych osobowych nie może skutkować zmianą wyniku postępowania
1) ZAŁĄCZNIK NR 1 - formularz oferty, 2) ZAŁĄCZNIK NR 2 - oświadczenie o niepodleganiu wykluczeniu i spełnieniu warunków udziału w postępowaniu, 3) ZAŁĄCZNIK NR 3 - oświadczenie o grupie kapitałowej, 4) ZAŁĄCZNIK NR 5 - wzór umowy, 5) ZAŁĄCZNIK NR 4.1-4.3 - szczegółowy opis przedmiotu zamówienia, 6) ZAŁĄCZNIK NR 6 - wykaz usług, 7) ZAŁĄCZNIK NR 7 - wykaz osób, 8) ZAŁĄCZNIK NR 8 - wzór zobowiązania podmiotu trzeciego, 9) ZAŁĄCZNIK NR 9 - oświadczenie o tajemnicy przedsiębiorstwa,
Dyrektor Jednostki
30-12-2019 r. Bogumiła Kluszczyńska
............................................................. (data i podpis osoby upoważnionej)
|